Документы

Анкета: оценка первоначальных навыков

Дата заполнения анкеты

Имя *

Фамилия *

Дата рождения

Телефон *

Эл. почта *

Адрес *

Мать *

Отец *

Диагноз *

Дата постановки диагноза

Данные о братьях и сестрах

Вводите каждого брата или сестру с новой строки в формате (Имя, дата рождения, пол, развитие)

Место обучения

Причина обращения

Кто и почему рекомендовал ребенку поведенческую терапию, когда. Какие у ребёнка нежелательные поведения или какие навыки надо подтянуть

Предыдущие программы

Укажите, если ребенок ранее занимался АВА. Если есть - фамилия куратора

Общее физическое здоровье

Опишите общее здоровье ребенка, часто ли болеет, есть ли проблемы со слухом и зрением, другие проблемы, не зависящие от диагноза. У каких врачей наблюдается и как часто их посещает

Заболевания ребенка

Травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания ЭпилепсияАллергияНедержаниеОстеопороз

Раннее речевое развитие

Когда появилось гуление, лепет, первые слова, понятная фраза

Было ли прерывание речевого развития

В каком возрасте, причины, длительность

Медикаменты

Если ребенок принимает какие то лекарственные препараты для коррекции поведения, укажите их, а так же дозировку, по какому режиму

Если ребенок разговаривает, то опишите

Какой у него словарный запас (сколько примерно слов, примеры)

Нужно ли ему помогать в подборе слов

Как четко он говорит

Пользуется ли он речью чтобы начать коммуникацию

На какие вопросы отвечает

Знает ли свое имя

Обращается ли к другим по имени

Задаёт ли вопросы (если да, то напишите примеры вопросов)

Повторяет ли за другими

Повторяет ли фразу несколько раз

Разговаривает ли со сверстниками

Если ребенок общается другими способами, то опишите их

Как он привлекает внимание

Как доносит до окружающих, что ему нужно

Как он показывает, что хочет есть или пить

Как он показывает свое недовольство

Как он показывает, что доволен

Общается ли ребенок со сверстниками (если да, то как и сколько по времени)

Навыки самостоятельности

Самостоятельно естОдеваетсяХодит в туалетМоет рукиМоется в ваннойЧистит зубыСморкаетсяПричесываетсяПодстригает ногти

Отметьте, как ребенок коммуницирует

ГоворитЖестамиКарточкамиДругое

Поведение

Укажите, какие нежелательные поведения есть у ребенка и оцените интенсивность от 0-10

Впишите, какая обычно реакция у родителей, когда

Ребенок отказывается что-то делать

Ребенок ругается

Ожидания от ребенка ребенка (опишите, что ожидаете от ребенка. Каким его видите в будущем)

Через год

Через 5 лет

Через 10 лет

Оценка мотивационных факторов - 5-10 факторов в каждой категории

Любимые блюда/еда/сладости

Любимые напитки

Любимые занятия (смотреть телевизор, сидеть в определенном месте, и т.д.)

Места, в которых любит бывать

Люди, с которыми любит проводить время

Чем занимается в свободное время

Занятие, предметы и люди, которые не нравятся

Даю согласие на обработку персональных данных Принимаю правила внутреннего распорядка центра